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高血压治疗

高血压病治疗的合理用药

时间:2014/7/4 8:55:53  作者:慢病专家  来源:互联网  查看:127  评论:0
内容摘要:1高血压患者降压治疗的益处  高血压病患者若能降低血压,达到目标水平,则可以大幅度降低脑卒中,冠心病及其他心血管事件。据MacMahon等对80年代17个随机对照的降压试验荟萃分析发现,当时降压药物只有β-阻滞剂及利尿剂,与安慰剂相...
1  高血压患者降压治疗的益处 
  高血压病患者若能降低血压,达到目标水平,则可以大幅度降低脑卒中,冠心病及其他心血管事件。据Mac Mahon等对80年代17个随机对照的降压试验荟萃分析发现,当时降压药物只有β-阻滞剂及利尿剂,与安慰剂相比,降压使脑卒中危险下降39%,冠心病事件下降16%,心力衰竭危险亦明显下降,总死亡率无明显下降。2003年一项荟萃分析[1]汇总了8项已发表的单纯收缩期高血压临床试验,选入了单纯收缩期高血压(BP≥160/<95mmHg=病患者15,693例,平均随访3.8年,分析结果显示,血压下降10.4/4.1mmHg,心血管死亡下降18%,总死亡下降13%,脑卒中下降30%,冠脉事件下降23%,各种心血管并发症下降26%。根据国际大量随机对照的降压临床试验结果,收缩压降低10~14mmHg或/和舒张压降低5~6mmHg,则脑卒中危险减少2/5,冠心病减少1/6,总的心血管事件减少1/3。我国4项临床试验分析收缩压降低9 mmHg或/和舒张压降低4 mmHg时,脑卒中危险减少36%,冠心病减少3%,总的主要心血管事件减少34%。 
2  高血压患者降压药物的合理应用
  降压治疗的同时还应重视改善生活方式,目前已有广泛共识的包括戒烟,限酒,减轻体重,适当运动,减少盐摄入,多吃水果和蔬菜减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。同时减轻精神压力,保持心理平衡,有助于减少高血压及其他心血管病发病危险。大多数高血压患者尤其Ⅱ级高血压及以上患者采取长期降压药物治疗是必然的选择。 
2.1  降压药物的治疗原则 
2.1.1  降压目的 
  降压药物治疗的主要目的是最大限度地降低患者心血管疾病的发病率和死亡率,防止脑卒中,冠心病,心力衰竭和肾病的发生发展。同时,干预患者所有可逆性危险因素(如糖尿病,血脂异常,吸烟等),处理并存的临床情况,以达到减少心血管总危险和死亡。 
2.1.2  目标血压 
  目标血压:<140/90mmHg以下,老年患者收缩压<150mmHg,糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是130/80 mmHg以下。 
2.1.3  药物选择 
  目前降压药物可分为利尿剂、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)及α受体阻滞剂。除α受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外,其他5类降压药物都可以做为降压治疗的起始用药和长期维持用药研究结果表明对SBP下降效果明显的有利尿剂,钙拮抗剂,ACEI 、ARB。所有药物中钙拮抗剂,利尿剂缓释吲达帕胺对SBP的降低最明显。降压药物的共同作用为降低血压,但各类降压药物的作用机理、作用强度,对糖、脂、水盐代谢的影响、副作用及循证医学证据级别等有所不同。理论上为患者选择降压药物时要考虑:(1)高血压级别或严重程度;(2)伴随危险因素及数量;(3)靶器管损害有无及程度;(4)合并疾病的临床情况;(5)选用药物有无减少心血管发病和死亡的证据和力度;(6)与患者并存疾病的药物之间有无相互作用。实践用药上,还需考虑当地的药物供应,患者的经济能力及病人意愿和药物耐受情况等。 
2.1.4  药物剂量、剂型与方案考虑: 
  (1) 对大多数慢性高血压病人应在几周或几个月之内(3个月左右)逐渐将血压降至目标水平,在达标后续强调有规律的平稳控制血压,长期坚持,切勿频繁变更方案,但也必须定期1~3个月随访检查调整方案。 
  (2)常以较小有效剂量开始,如效果不满意,可逐步增加剂量以得到最佳疗效。 
  (3)尽量用长效制剂,降压谷峰比值>50%的药物,作用可持续24小时,每日一次,既达到平稳降压减少血压波动保护靶器官,也减少清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作,同时还增加患者治疗的依从性。 
  (4)为增大降压效果而不增加副作用,在低剂量治疗效果不满意时,常用2种或以上的不同种类降压药物联用。 
  (5)根据高血压危险分层,除了Ⅰ级高血压(BP140~159/90~99mmHg)无其他危险因素或只有1~2个危险因素的低中危病人,采用改善生活方式及单药治疗可能达标外,其他高危及很高危病人都必须用降压药物2种或以上联合治疗。在JNC-7中强调当患者血压超过目标值20/10mmHg,则治疗开始时就应使用二种药物联合治疗。 
3  高血压患者降压药物联合治疗 
3.1  哪些病人需要联合治疗 
  绝大部分高血压患者Ⅱ级(BP160/100mmHg)以上,或者即使Ⅰ级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害,或同时有糖尿病,或伴有临床心血管病的高危患者,以及老年高血压,收缩期高血压患者,或者超过目标血压20/10mmHg时的患者都需要药物联合治疗。 
3.2  如何联合 
  根据患者的病情,合理选择二种或以上药物的联合方案则是达到较大幅度平稳降压,防治靶器官损害减少脑卒中、冠心病和心血管病残率和死亡率的关键。例如心率快,有心动过速,早搏多提示交感神经活性过高的高血压患者,尤其年轻的患者可选β-阻滞剂;如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性过高的患者或伴有糖代谢异常或肾脏损害患者可选ACEI或ARB;如有水盐贮留、盐敏感患者,老年高血压患者或超重肥胖患者可选利尿剂;如有动脉粥样硬化,慢性稳定性心绞痛、周围血管病以及无二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)禁忌证的高血压患者都可选CCB;老年男性高血压有前列腺肥大的患者可选α-受体阻滞剂。由于高血压病发生发展机制复杂、病理生理上多种升高血压机制并存,个体差异很大,实际降压效果不全相符。为达到最大程度治疗高血压的效果,必须较大幅度降压。各降压药降压幅度有限,上述各类药物中每类降压幅度为10mmHg左右,即所谓“10的法则”,其中利尿剂、CCB降压幅度较大,但每增加一种药物,血压下降约10mmHg。 
  采用低剂量不同作用机制的降压药物联合,使之优势互补,其协同作用不仅增加降压效果,同时减少不良反应,并且易于达到降压目标值。Dickerson的研究显示,应用单一的降压药物(利尿、β-阻滞剂,ACEI及长效CCB)血压能降至<140/90mmHg水平的比例约39%,降至<135/85mmHg时的比例仅20%。HOT(最佳血压研究)及UKPDS(英国糖尿病)中证明,要严格控制血压,约70%的患者需联合二种或以上的降压药物。目标血压越低,联用药物的比例及药物种类亦越多,收缩压较舒张压更难控制。VALUE(缬沙坦为基础及氨氯地平为基础二种联合方案对高血压评价试验)试验显示,舒张压增高者90%可控制,而收缩压增高者控制率只有70%。 
  药物合理联合,要有药理学基础,各个药物作用时间相一致,配比成分的剂量合适才能达到优化。根据大规模临床研究,欧洲高血压治疗指南及我国高血压指南,推荐下列类别降压药物的组合: 
  ①利尿剂和β阻滞剂; 
  ②利尿剂和ACEI或ARB; 
  ③二氢吡啶钙拮抗剂(CCB)和β阻滞剂; 
  ④CCB和ACEI或ARB; 
  ⑤CCB和利尿剂; 
  ⑥α阻滞剂和β阻滞剂; 
  组合常取按各药需要剂量配伍,有利按临床情况调整;亦可取固定配方以利提高依从性。新诊断者常先取前者,病情稳定而有合适固定配方者可改为后者。 
3.3  药物联合方案对比的最新临床试验 
3.4  药物固定剂量的复方制剂 
  固定复方的优点是方便,利于提高患者依从性。缺点是不能按病情变化而及时调整。固定复方国内有复方降压片及降压0号等,以利血平,血压达静及双氢氯噻嗪等为主要成分,有一定降压效果,价格低廉,但配伍药物多为几十年前老药,所含药物种类多及某些副作用等,也有其不足之处。近年出现多类新降压药,按不同作用机制配伍。以ARB为基础都加噻嗪类最多,如海捷亚(氯沙坦+噻嗪类)、安博诺(厄贝沙坦+噻嗪类),复代文(缬沙坦+噻嗪类);以ACEI为基础+利尿剂的现有百普乐(培哚普利+吲达帕胺)。

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