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研究动态

国外脑卒中治疗进展

时间:2014/2/18 15:09:59  作者:慢病专家  来源:互联网  查看:87  评论:0
内容摘要:脑卒中治疗单位:美国加州大学圣地亚哥分校神经科  目前,已有确切的证据表明,应用组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的溶栓疗法能有效减轻发病3小时内的缺血性脑卒中病人的神经损伤。几项设计合理的临床试验结果提示,其疗效可以进一步提高。溶栓疗法  目前,已经完成了两项t-P...

    脑卒中治疗单位:美国加州大学圣地亚哥分校神经科
  目前,已有确切的证据表明,应用组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的溶栓疗法能有效减轻发病3小时内的缺血性脑卒中病人的神经损伤 。几项设计合理的临床试验结果提示,其疗效可以进一步提高。
溶栓疗法
  目前,已经完成了两项t-PA治疗急性缺血性脑卒中的大规模临床试验 。欧洲急性卒中协作研究是在14个欧洲国家进行的一项多中心、双盲、安慰剂对照的临床试验。将620例发病6小时内、中至重度神经功能缺失、CT扫描无大面积脑梗死早期征象的病人,随机分为安慰剂组和t-PA治疗组。基本终点指标为Barthel指数(评价日常生活活动能力的评分)和改良Rankin评分(6分制神经系统功能综合印象)及许多次级终点指标。
    80%以上病人在发病后3~6小时内接受治疗。意向治疗分析(intention-to-treat analysis),治疗组和对照组比较差异无显著意义。然而,去除试验中不符合入组条件的109例后,实际目标人群(true target population)分析显示,两组基本终点指标和许多次级终点指标比较差异均有显著意义,但治疗组脑出血发生率仍明显高于对照组。
  研究结果表明,发病后3~6小时内t-PA治疗有效,但结论却是目前还不宜推荐使用。
  美国国立神经疾病与卒中研究所rt-PA卒中研究组在美国9个研究中心进行了一项624例静脉内使用t-PA的多中心、双盲对照临床试验。入选标准为首次CT扫描未发现出血者。半数病人治疗(0.9 mg/kg体重,1小时内滴完)开始时间在发病90分钟内。另外半数病人治疗开始时间是在症状出现后91~180分钟内。卒中后3个月进行初步预后评估的综合测试。评分包括NIH卒中量表(11项标准化神经系统检查问卷量表)、改良Rankin量表、Glassgow预后量表及Barthel指数。此项临床试验分为两部分,采用大小几乎相等的序贯样本,两部分研究的结果极为相似。
    在第二部分研究中,综合测试预后良好的比值比(odds ratio)为1.7(P<0.01)。实际上,两部分研究中各项神经系统评分与治疗前比较差异均有非常显著意义,每项评分的相对危险度改善大约50%。在总体研究中,t-PA治疗组在治疗后36小时内症状性颅内出血的发生率增加10倍以上(6.4%比0.6%)。结果显示,t-PA治疗组病人的死亡率略低,但与对照组比较差异无显著意义,而神经系统功能恢复正常的病人增加了11%。
  此项研究结果显示,t-PA治疗既未增加死亡率也未加重神经功能障碍,因此认为利明显大于弊。部分病人在治疗过程中,病变由缺血转化为出血,这常发生在开始病情就很严重的病人或CT显示早期脑水肿征象的病人。提示,应注意适应证的选择。
  除上述研究之外,还完成了三项链激酶(SK)的研究。SK具有与t-PA相似的溶栓潜力,但价格要便宜的多。但是,临床前试验提示,静脉内应用SK治疗脑卒中危险性大。在过去的几年中,曾对SK治疗脑卒中进行了试验,并报道了三组大规模临床研究中所遇到的问题。
  欧洲多中心急性卒中临床试验(MAST-E)是在法国和英国进行的一项应用SK的双盲、安慰剂对照临床试验,对发病后6小时内的脑卒中病人,静脉内应用150万单位的SK。结果显示,SK治疗组10天内死亡率明显高于对照组,主要是由于治疗组症状性颅内出血的发生率高于对照组所致。
  澳大利亚链激酶临床试验评价了相同剂量的SK对起病后4小时内的急性缺血性卒中病人的疗效。共有340例病人入选。研究终止时的结果显示,SK治疗组病人的死亡率是对照组的2倍(P<0.001)。而在脑卒中发病后3小时内被随机分组的72例病人中,未观察到类似的趋势。
  意大利多中心急性卒中临床试验(MAST-I)也是被资料监测委员会提前终止的。该试验应用150万单位SK、口服阿司匹林(ASA)300 mg/d,连续10天,是一项SK和ASA或安慰剂联合的2×2的析因临床试验。研究终止时,622例6小时内的病人入选。接受SK治疗的病人中10天内死亡人数过高(比值比为2.7,P<0.001),SK加ASA组与安慰剂组的差异尤其显著。参与者对试验结果发表了两种不同的意见。一些人认为,试验结果中有支持SK(单独或联合ASA)或ASA(单独或联合SK)治疗的趋势,认为,脑卒中后6个月的死亡率和严重致残率有轻度的下降。持反对意见者则认为,由于此项临床试验被终止时仅完成了预计病人的40%,因此,有关SK治疗预后良好的观点是不合理的。
    至此,卒中起病后3小时内t-PA溶栓疗法的有效性已得到证实。起病后3~6小时内的t-PA治疗还需进一步的研究。SK用于症状出现后3小时以上的病人可能是有害的,但SK疗法应用于发病3小时内尚未得到充分的探索。溶栓疗法虽公认有危险性,但却仍在被不断地研究,原因在于它是一种十分符合逻辑的治疗方法。大多数卒中是由于脑动脉被血凝块阻塞所致,而溶解血栓可特异性地逆转此病理过程。组织纤溶酶激活物静脉内应用似乎更安全些,然而,这种治疗方式必须加倍谨慎,动脉内溶栓的效果正处在早期评估阶段。
出自:
http://xnxg.aliyiyao.com/xnxgjbzs/xnxgbcs/80061.html


 


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